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La ADRES responde a la Contraloría y niega tener investigaciones fiscales por desvío de recursos de la salud

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES– emitió un comunicado en respuesta a la Contraloría General de la República e informó que fue notificada de seis hallazgos administrativos en el informe final de la Actuación Especial de Fiscalización de la Base de Datos Única de Afiliados al sistema de salud y al proceso de reintegro adelantado por la Contraloría General de la República en las vigencias 2016 al 2018.

Dice la ADRES en su comunicado:

Los hallazgos referenciados por el ente de control son de tipo administrativo sin incidencia disciplinaria o fiscal:


 

 Y señala que frente a los hallazgos descritos en el comunicado de prensa de la Contraloría, se permite aclarar:

1.   Reintegro de recursos: el valor de los 1,4 billones de pesos que según la Contraloría son pagos que habría hecho la entidad sin justificación, corresponden a procesos de reintegro de recursos ordenados a las EPS, producto de las auditorías que la misma ADRES viene adelantando sobre el pago de la UPC. Estos reintegros los solicita la ADRES a las EPS una vez verifica que hubo novedades en las afiliaciones de usuarios, como retiros, fallecimientos, duplicidades, inconsistencias y que no fueron reportados oportunamente por las aseguradoras, entidades territoriales o por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

El procedimiento de reintegro contempla diferentes etapas, dispuestas como garantía del derecho al debido proceso y específicamente al de defensa y contradicción de las entidades requeridas, y solamente una vez estas finalicen con la resolución de la Superintendencia Nacional de Salud o de la ADRES según corresponda, ordenando el reintegro, es posible definirlas como una apropiación o reconocimiento sin justa causa.

Ejemplo de caso de reintegro: La ADRES paga la prima a la EPS por los usuarios activos registrados en la BDUA. Posterior al pago, la EPS o la Registraduría reportan la novedad de fallecimiento de uno de los usuarios. Dada esas circunstancias, la ADRES inicia el debido proceso para que se reintegren los recursos que recibió la EPS.

2.   Afiliados fallecidos: La responsabilidad del reporte de la novedad de fallecimiento de un afiliado está en cabeza de la EPS y las entidades territoriales. Así las cosas, para el momento del proceso de auditoría se le informó a la Contraloría que, de los 322 casos encontrados, 286 estaban desafiliados o retirados en la BDUA, por lo tanto, la ADRES no estaba generando pagos por estos registros. De igual forma, los otros 36 tampoco generan reconocimiento y pago de la prima de salud, dado que estaban bloqueados debido a que aparecían en el listado de fallecidos de la Registraduría.

3.   Afiliados duplicados: Periódicamente la ADRES realiza auditoría de algoritmos fonéticos para identificar, depurar y evitar los registros duplicados en la BDUA. La ADRES procedió a revisar los 62.192 registros presuntamente duplicados reportados por la Contraloría, de los cuales 60.345 registros ya se encuentran depurados, 1.618 registros están surtiendo al debido proceso para el retiro de la BDUA, 231 registros se encuentran en análisis para determinar su inclusión en nuevas auditorías y 227 casos no tienen evidencia de repetición. Finalmente, la ADRES encontró que dos registros no se consideran presuntos repetidos ya que son personas diferentes. En conclusión, el 97% de los registros identificados por la Contraloría se encuentran depurados de la BDUA.

4.   Beneficiarios sin cotizantes: En el informe de la Contraloría, se referencia que para diciembre de 2018 el número de beneficiarios sin cotizantes era de 1.996 registros. A la fecha, quedan 1.102 registros en la BDUA los cuales están siendo verificados y ajustados por parte de la EPS. Sin embargo, la normativa vigente indica que en el Régimen Contributivo no es viable reconocer la prima de salud a afiliados beneficiarios si no están vinculados a un cotizante. El número de registro involucrados en el hallazgo de la Contraloría representa el 0,0002% del total de los afiliados beneficiarios liquidados en diciembre de 2018.

5.   Pensionados: Un afiliado pensionado puede ser i) retirado del régimen subsidiado de salud si la EPS o la entidad territorial lo reportan o ii) ingresado al Régimen Contributivo. Una vez referenciado el hallazgo de la Contraloría, la ADRES verificó que de los 4.168 registros reportados, 580 no existen en la base de datos de pensionados, 1.454 no son objeto de reconocimiento de la prima de salud, 2.131 se encuentran retirados de la base de datos de pensionados y 3 registros no existen en la BDUA.

6.   Regímenes excepcionales: La responsabilidad del reporte de novedades de afiliación a algún régimen especial o de excepción (BDEX), es de los respectivos administradores. Una vez verificada la información enviada por la Contraloría donde identifica que 27.553 registros con presunta multiafiliación, 20.037 registros no se encuentran activos simultáneamente en la BDUA y la BDEX, 5.256 cumplen dicha condición, pero no se está realizando el pago a las EPS de la prima de salud y 2.260 registros no existen en la BDUA o BDEX. Sobre estos registros, la ADRES continuará gestionando con las entidades de régimen especial y excepción, el reporte oportuno de la información.

7.   Presunta capacidad de pago: Desde el primer semestre del 2018 la ADRES lideró la cruzada contra los afiliados del régimen subsidiado con presunta capacidad de pago, fue así como solicitó información a la DIAN y la UGPP para cruzar los declarantes de renta con los beneficiarios del subsidio de salud. Derivado de dicha gestión en julio de 2018, la ADRES exhortó a las entidades territoriales a adelantar las respectivas verificaciones de capacidad de pago y nivel del Sisben de 176.876 registros activos en el régimen subsidiado.

8.   Comparación BDUA – CENSO: Para la fecha analizada por la Contraloría, la BDUA tenía 44.599.165 afiliados activos y 7.995.219 de registros que se encontraban como fallecidos, desafiliados, retirados y suspendidos, por los que la entidad no genera reconocimiento y pago de la Unida de Pago por Capitación.

Cabe indicar que el corte del cruce de bases de datos entre la ADRES y el Dane se dio en abril de 2019, cuando aún el Dane manejaba los resultados preliminares del Censo poblacional 2018.

Es preciso señalar que durante los primeros 07 meses de 2019, la ADRES ha reconocido y pagado la prima de salud a 44.345.181 afiliados a los régimen contributivo y subsidiado de salud.

La ADRES adelanta un plan de mejoramiento de la calidad de los datos de la BDUA, para lograr cruzar información de entidades como la DIAN, Registraduría, UGPP, Migración Colombia, entidades territoriales y administradores de regímenes especiales y de excepción.

Derivado de la gestión liderada por la ADRES en los dos años de funcionamiento de la entidad se han depurado 437 mil registros de la BDUA y producto de las auditorías a los procesos de liquidación y reconocimiento de la UPC, se han reintegrado al sistema de salud $384.000 millones y $1,41 millones se encuentran pendientes de surtir el debido proceso para que se efectúe la restitución de recursos

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