Coomeva, una EPS al garete

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El análisis que hace la Superintendencia Nacional de Salud en los considerandos de la resolución 5098 de 2018, mediante la cual prorroga la medida preventiva de vigilancia especial a la EPS Coomeva, es un verdadero compendio de incumplimientos a los usuarios, de desobediencia a los entes de control, entre ellos a la misma Supersalud, municipios y departamentos; a las decisiones de la Corte Constitucional y en general a las leyes que regulan el Sistema de Salud.

Es muy grave que la Supersalud informe que Coomeva EPS incumplió en su totalidad las acciones del plan de mejoramiento, surgido de la auditoría donde se verificó la implementación de las decisiones de la Corte Constitucional emitidas en la sentencia T760 de 2008; sabemos todos que debemos cumplir las decisiones judiciales, este precepto debe aplicar a Coomeva.

Frente a los órganos de control la EPS desconoce las quejas de los usuarios que le son trasladadas por la Supersalud, lo cual hace pensar en una burla a los afiliados y a la misma Superintendencia, al acatar sus instrucciones; similar comportamiento tiene con los compromisos de pago adquiridos con los prestadores de servicios de salud, en las mesas de conciliación de cartera convocadas a instancias de la Super, que son incumplidos en un 91% por la EPS.

En el caso de Coomeva estamos frente al desconocimiento de la normatividad que regula el sistema de salud.

Las EPS que se encuentran bajo alguna medida de intervención por parte de la Superintendencia, están obligadas a ordenar pagos en un 80% a través del mecanismo de giro directo, esto dice la Ley 1608 de 2016, lo cual incumple Coomeva y hace algo peor, favorece a las empresas del mismo grupo económico con pagos mayores.

Frente a los usuarios

Frente a los usuarios Coomeva EPS incurre en fallas que denota el desconocimiento del papel como gestora del aseguramiento en salud, tales como.

  • La EPS realiza cobro de copagos y cuotas moderadoras que no son pertinentes.
  • La EPS niega servicios a los usuarios por presunta mora en el pago de los aportes a la seguridad social.
  • La EPS niega servicios de salud ordenados mediante acción de tutela.
  • La EPS recobra a la ADRES medicamentos que están incluidos en el plan de beneficio. 

Quizás el mayor desconocimiento de la EPS a sus deberes, lo relata la misma Supersalud, cuando afirma,que no gestiona el riesgo en salud de sus afiliados al no garantizar la contratación de red de prestadores de servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad para atender a los afiliados.   

  • Por si algo faltara, en la red de servicios, Coomeva incluye a prestadores que no están habilitados, lo cual indica, que pone en riesgo la salud de los usuarios.

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AUTOR

Alfredo Enrique Villadiego Lora

Consultor en gestión pública y sistema de salud | Columnista. Asesor de la Fundación Educación y Salud, Feysa

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