Medimás la EPS de las clínicas, un modelo riesgoso

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A escasos 50 días de entrar en operación la EPS Medimás, ya se alzó la voz del Procurador General de la Nación pidiendo la intervención de la naciente entidad.

Justifica la solicitud las 10 mil quejas que ha recibido la Superintendencia Nacional de Salud, por tardanza en las órdenes de servicios a los afiliados, la negación de medicamentos y grupos pacientes con patologías de alto costo en grave riesgo de salud.

¿Cuál es verdadero problema?

EPS como Medimás surgen del interés de un grupo de clínicas por hacerse al control del aseguramiento en salud, pensando en apalancar sus actividades de prestación de servicios.

En el pasado hemos tenido ejemplos de grupos de clínicas que han incursionado directamente o por interpuesta persona en el control de EPS, el ejemplo de Humana Vivir, hoy liquidada, es diciente al momento de analizar la conveniencia de que las IPS controlen las aseguradoras en salud.

Es que el modelo de aseguramiento está diseñado para que las EPS, gestionen el riesgo en salud de los afiliados, poniendo énfasis en la promoción de salud, la prevención de la enfermedad, con la obligatoriedad de implementar programas de gestión del riesgo; lo que a veces es contrario a los intereses de las clínicas, quienes están organizadas para atender enfermos.

En el caso de Medimás cada uno de los socios tiene el interés de abarcar el mayor número de acciones de salud y de facturar el mayor valor posible, mientras por otro lado los afiliados exigen que la EPS cumpla con la obligación de garantizar la red de servicios, como por ejemplo la IPS que debe atender a los 38 niños con cáncer de Bucaramanga.

Esta integración entre prestadores y aseguradores no es deseable en el sistema, en el año 1996 el gobierno expidió una norma tibia, que prohibía que representantes legales de prestadores de servicios de salud, pudieran ser miembros de las juntas directivas de las EPS.

Decreto 269 de 1996

ARTÍCULO 4o. INCOMPATIBILIDAD DE LOS MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA U ORGANISMO DIRECTIVO Y LOS REPRESENTANTES LEGALES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIO DE SALUD. Los miembros de organismos directivos, directores, gerentes o representantes legales y administradores de las instituciones prestadoras de servicios de salud e instituciones de utilidad común o fundaciones que presten servicios de salud no podrán ser representantes legales, miembros de los organismos directivos, directores o administradores de entidades con las cuales la institución tenga contrato de prestación de servicios de salud, ni tener participación en el capital de éstas en forma directa o a través de su cónyuge, compañero o compañera permanente o parientes hasta el segundo grado de consanguinidad, primero de afinidad o único civil, o participar a través de interpuesta persona.

 

 

Es tan riesgosa la integración vertical de aseguradores con prestadores de servicios, como a la inversa, cuando son las clínicas, las que controlan el aseguramiento.

 

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